OBEC LUBENEC
Podbořanská 51, 439 83 Lubenec
ŽÁDOST O NÁJEM OBECNÍHO BYTU
Vyřizuje:
Tel.: 415212288

Žádám o přidělení bytu: 1+1, 2+1, 3+1, 4+1 (zakroužkovat pouze 1 možnost)
Uvést důvod: (např. zaměstnání v obci, založení rodiny, nevyhovující dosavadní bydlení aj.)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Údaje o žadateli
Jméno a příjmení:………………………………………………………, RČ:…………………………………………………………………
Trvalé bydliště:………………………………………………………………………………, tel.:……………………………………………
Současné skutečné bydliště:………………………………………………………………………………………………………………
Délka pobytu v Obci Lubenec:……………………………………………………………………………………………………………
(počítá se pouze trvalý pobyt, doby před přerušením a po opětovném přihlášení se sčítají)
Současné skutečné zaměstnání:…………………………………………………………………………………………………………
Adresa zaměstnavatele:……………………………………………………………………………………………………………………..
Rodinné poměry
Stav žadatele: svobodný(á)	ženatý/vdaná		rozvedený(á)		vdovec/vdova
žijící s druhem/družkou ve společné domácnosti (alespoň 2 roky)
Manžel(ka), druh(družka)
Jméno a příjmení:………………………………………………………………, datum narození:……………………………………
Trvalé bydliště:……………………………………………………………………………………………………………………………………
Současné skutečné bydliště:………………………………………………………………………………………………………………

Děti žijící se žadatelem ve společné domácnosti (jméno, příjmení, datum narození)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Děti, které se budou stěhovat se žadatelem (jméno, příjmení, datum narození)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Počet osob, které se budou stěhovat se žadatelem mimo manžela(ky) a dětí
(jméno, příjmení, vztah k žadateli)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Počet osob, které se budou stěhovat celkem:………………………………………………………………………
Žadatel(ka) nebo manžel(ka):
a)	Vlastní nebo má k dispozici byt, dům či jinou nemovitost s možností trvalého bydlení
ANO				NE
b)	v posledních 10 letech prodal byt, dům či převedl práva družstevního bytu
ANO				NE
Uvolní obecní byt:		ANO				NE
(v případě neuhrazených závazků u Obecního úřadu v Lubenci, bude žádost automaticky vyřazena z pořadníku)
Dosavadní bytové poměry (vhodné zakroužkujte)
Žadatel dosud bydlí:	a)	s rodiči či jinými příbuznými v rodinném domě
b)	s rodiči či jinými příbuznými ve společné domácnosti
c)	v podnájmu nebo na ubytovně
d)	v nájemním bytě
e)	ve společné domácnosti s rozvedeným manželem(kou)
f)	jinak, prosím upřesněte……………………………………………………………

Počet místností v současném bytě:……………………………, Kategorie bytu:………………………………………………
Počet osob trvale hlášených v současném bytě:…………………………………………………………………………………..
Výměra podlahové plochy připadající na 1 trvale hlášenou osobu ve stávajícím bytě:…………………………
Mám rozhodnutím soudu výpověď z nájmu bytu. (č. rozhodnutí, datum, důvod):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zdravotní stav žadatele a osob, které se budou stěhovat (vhodné zakroužkovat)
a)	dobrý
b)	částečně invalidní důchod
c)	plný invalidní důchod
Vztah zdravotně postižené osoby k žadateli:………………………………………………………………………………………

Potvrzuji svým podpisem, že jsem všechny údaje uvedl pravdivě. Jsem si vědom, že pokud budou zjištěny v mé žádosti nepravdivé údaje, bude moje žádost vyřazena z evidence. Dále se zavazuji ihned oznámit jakékoliv změny skutečností uvedených v žádosti do 15 dnů od jejich vzniku.
Souhlasím s tím, že osobní údaje, tj. jméno, příjmení, rodné číslo, adresa, případně další, budou použity pouze pro účel této žádosti.

V…………………………………………………………		Datum podání žádosti:………………………………………………

Podpis…………………………………………………